从2元到12元，一盒药的价格历程

作者: 南方周末记者 苏岭 实习生 罗琼 何谦

编者按:新推出的公立医院试点改革方案引起两会热议。该方案拟取消医院的15%药品加成，窟窿改由财政补贴和提高医疗服务收费来补。
 
可是，这个窟窿究竟有多大，如何填得满，却一直处于争议之中。
   
本报记者调查发现，除了医院相关人员所能获得的个人灰色收益外，药品的15%加成暗藏玄机——药品的实际采购价跟医保目录的招标价并非一个价格，其间还蕴藏着另一块监管之外的利润空间。
   
在医院的三大块收入来源中，财政投入普遍只占5%-10%，医疗服务收费与药品贡献的利润依据各医院情况不同而占据不同比例，但几乎毫无例外的是，药品依然是医院最为重要的利润来源。
   
现有的医疗服务所能产生的利润并不高，而且还是建立在严重压低医生正常劳动收入的基础之上。
   
随着医生的价格将渐渐回归到能体现其市场价值，随着药品加成取消之后的窟窿亟待弥补，医疗服务收费的提高自在逻辑之中。
   
剩下的问题是，对老百姓来说，尽管药便宜了，但医疗服务却贵了，那么最后看病到底是贵了还是便宜了？

从2元到12元，其中医院获得的不仅是15%的药品加成，还有实际采购价与招标价之间的利润差价；医药公司付出的不仅是药品的生产和物流成本，还有打点招标办、医院高层与医生的成本
一盒最为普通的药，经历了怎样的价格之旅？
以一种应用最广泛的抗生素为例，西南某医药公司总经理杨建国（化名）向记者讲述了其中的价格玄机。
这盒（0.1g×12片）的左氧氟沙星片，出厂价2元，医药公司的批发价2.5元，药店零售价八九元，医院售价12元左右。
盐酸左氧氟沙星片是怎样由 2元变成 12元的呢？

从2元到10元，省医保目录玄机
每个省的医保目录中，可有15%的品种自行调整。那些没能挤进国家医保目录的药厂重新获得了机会，大量的钱撒在这个环节
2004年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称医保目录）制定，允许每个省可有15%的品种自行调整增设，各省可能又会给下辖的各地市相同的比例制定自己地方目录的权力。
通用名不在国家医保目录上的药厂重新获得了翻盘的机会。
各省卫生厅招标办负责所在省的医保目录招标，招标办主任成为了药厂们最重要的公关目标。
“各地医保名单有两个，一个是只有药品的通用名的，另一个则是商品名加厂商名的最终目录。”某知名制药企业的医药代表马先生说。他所在的药厂曾为了一款药进医保目录，给了某省招标办主任5万元。
挤进了第一个目录并不意味着中标，因为生产同一种药品的厂家有许许多多。药厂接着要努力争取挤进第二个目录，努力将自己敲定为这种药的生产厂家。
为了中标，药厂八仙过海，甚至会出现将价格调低到低于出厂价的极端情况。这也使得各地的招标价并不一致。
以盐酸左氧氟沙星片为例，广西2010年1月21日发布的中标价为11元，悦康药业集团有限公司中标；山东泰安2009年2月26日发布的这一价格为9.75元，广东罗浮山制药有限公司中标。陕西2009年5月15日发布的为5.5元，广州白云山制药厂中标。
从2007年起实行“阳光采购”式招标的广东，情况更为特别。这种每年一次的采购中，在确定医保目录后，生产目录药品的药厂皆可报名，互相PK，药价的竞争因而更为激烈。
以盐酸左氧氟沙星为例，2009年广东省最终中标了不同规格和剂型的55家。其中0.1g×12片的有16家，价格从2.88元（涿州东乐制药有限公司）到14.2元（山东健康药业有限公司居中）。而价格最高的则为一种名叫可乐必妥，由研发出盐酸左氧氟沙星的日本第一制药株式会社在中国的合资公司——第一三共制药（北京）有限公司生产，0.1g×10片，43.3元。
没有人能确切知道到底有多少钱被撒在了这个环节，能看到的只是经此操作之后，生产成本价为2元左右的盐酸左氧氟沙星片（0.1g×12片），招标价已经普遍达到10元左右，即使是在号称因“阳光采购”而使得药价降低的广东，招标价也大多在4-7元之间。中标还只是药品秘密的第一步，杨建国说，“没有中标，医院谈都不跟你谈，首先得进门槛。”

不只是15%，医院的药品采购秘密
除了个人收益之外，有些“有公心”的院长还会要求药厂低于招标价供药，通常是“70扣”，也就是“医院的销售价=招标价+15%=供货价+30%”——这就相当于医院又多了15%的利润
挤进医保目录之后，医院便转而成为最重要的公关目标。
按照规定，医院出售的医保目录药品，价格应为招标价加上15%——2006年，国家发改委等八部委联合下发《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，药品加成由2004年的34.66%降为15%。
这名义上的15%实际上却包含了许多奥秘，既有医院相关人员的个人利益，也有医院的集体利益。
虽然规定说医院必须采购医保目录中标药品，但实际上医院拥有自行采购权，药厂中标并不意味着一劳永逸。
杨建国就曾当过一回“打榜烈士”。他们好不容易让一种重症胰腺炎用药进入上海的医保目录，结果上海的医院愣是不用。照理可以向上海市卫生局投诉，但他们没敢吭声，因为他们也曾经抢走过别的中标药厂的生意。
通常来说，医院不能直接从药厂进药，得通过医药公司。中小药厂往往把药卖给医药公司了事，后面的工作由医药公司去做。而大药厂有自己的医药公司，则派自己的医药代表去打通关节。或者，有人在医院有“路子”，中标的药厂就按出厂价把药“倒”给那个人，由其以其他价格销售给医院。
这里面的潜规则是，要让医院采购，首先要给院长“进门费”。杨建国的一个朋友把抗生素送进一家三级乙等医院，一个品种给院长2万块，10个品种就是20万。在医院用药中，抗生素居于第一位，“没有硬的关系根本插不进去”。某家医院院长的小舅子，无业，却开着宝马，因为包揽下了抗生素的生意。除此之外，还要和院长“维持感情”：逢年过节送红包，经常请吃饭，随时处理院长电话交待的事。
然后，再“公关”药剂科主任和科室主任。由科室主任向药剂科提用药计划，药剂科主任再转给院长后，药品就可进医院了。
杨建国称，现在一个药品在三甲医院的“开发费用”，大概8000元左右，二级甲等3000至5000元不等，县人民医院基本3000元。两个品种可能花费更多。“给药剂科科长随便送两瓶茅台就一两千元，院长红包通常要5000元。”
除了个人收益之外，有些“有公心”的院长还会要求药厂低于招标价供药，通常是“70扣”，也就是“医院的销售价=招标价+15%=供货价+30%”——这就相当于医院又多了15%的利润。

激励医院开药
他举出了一个“客户”的例子：一个二甲医院的医生，80%都开马先生的药，每个月能拿到1.5万-2万
经由这种种努力，药品终于进了医院。但进了医院之后，还得再“激励”医院多开这种药。
通常的做法是，医药代表或医药公司的人会在药剂科找个人，让他每个月统计医生的开药量，据此给医生回扣。
杨建国提供的数字是，用量比较大的抗生素大致在30%-40%，专科用药在20%-25%，中成药大概25%。
“通常是零售价的30%-40%，如果低于这个价，医生便不愿意开你这个药。但是有很多药品都超过这个比例，最多的能达80%、90%，这种是小医院的医生最爱开的。”马先生给出的数字更高。
他举出了一个“客户”的例子：一个二甲医院的医生，80%都开马先生的药，每个月能拿到1.5万-2万。
本报记者亲身体验了医院在激励制度下的开药“热情”：在广州某三甲医院，记者要求医生开一盒盐酸左氧氟沙星片，医生推荐的正是最贵的那种——可乐必妥，四十多元。当记者以觉得贵为理由拒绝时，医生说：“有1块多的，你敢用吗？”
“我现在只做批发了，盐酸左氧氟沙星片，批发2.5元。”自称因“良心未泯”的杨建国告诉记者，一些医院也在他这进货，因进货量不同价格会稍有调整，“但他们怎么做账，我就不清楚了”。